La méthadone qu’une infirmière auxiliaire a donnée par voie orale à William Madaire, 85 ans, ne lui était pas destinée.

Tirer le mauvais numéro

CHRONIQUE / Histoire tragique à l’hôpital de Gatineau : un octogénaire meurt après qu’on lui ait administré par erreur un puissant médicament à base d’opioïdes.

La méthadone qu’une infirmière auxiliaire a donnée par voie orale à William Madaire, 85 ans, ne lui était pas destinée. 

L’opioïde était prescrit pour une autre patiente qui occupait précédemment la même chambre que lui.

À la lecture du rapport de la coroner Pascale Boulay, on a vraiment l’impression que M. Madaire a tiré le mauvais numéro lorsqu’il a été admis à l’hôpital en octobre 2017 en raison d’un état de confusion et de chutes fréquentes.

Parce qu’il faut jouer de malchance pour mourir d’aussi bête façon. 

On a peine à imaginer qu’une telle séquence d’erreurs ait pu se produire dans un hôpital sans que personne ne tire à temps la sonnette d’alarme.

Résumons : il a fallu qu’une première infirmière se trompe en inscrivant la mauvaise prescription dans le dossier de M. Madaire lors d’un changement de chambre.

Il a fallu ensuite qu’une seconde infirmière, auxiliaire celle-là, administre le puissant opioïde a M. Madaire sans respecter le principe de double-vérification – c’est à dire en s’assurant que le bon patient reçoit le bon médicament et au bon dosage. 

D’après le rapport de la coroner, l’employée s’est fiée uniquement au numéro de chambre !

La coroner s’étonne aussi de ce que cette infirmière n’ait pas réalisé son erreur au moment de donner la méthadone – qui était prescrite avec de l’olanzapine, un antipsychotique habituellement non prescrit aux personnes âgées.

Autre garde-fou qui n’a pas fonctionné : un patient qui reçoit de la méthadone doit faire l’objet d’une surveillance constante de son état respiratoire et de son état de conscience. 

Dans le cas de M. Madaire, ça n’a pas été le cas, l’erreur de médication n’ayant été décelée que 18 heures après le fait.

Bref, plusieurs voyants lumineux auraient dû s’allumer sur le tableau de bord de l’hôpital. 

« Pourtant, aucune alarme n’a résonné. Est-ce un manque de connaissances (de la part de l’infirmière auxiliaire) ou autre chose ? », s’interroge la coroner Boulay.

Je l’ignore. 

Comme toujours, je trouve difficile de porter un jugement catégorique à partir du seul rapport. 

Un coroner examine les causes d’un décès à travers une loupe grossissante qui a pour effet de gommer le contexte.

Par exemple, est-ce que les conditions de travail des infirmières ont pu jouer un rôle lors des tristes événements ? 

Au CISSS de l’Outaouais, le nombre d’infirmières en arrêt de travail est effarant. 

Celles qui restent se dépensent en temps supplémentaire. 

Un contexte qui, sans excuser les erreurs, permettrait de les expliquer en partie.

Comme toujours, il y a peu de chances qu’on connaisse le fin mot de l’histoire. 

La coroner recommande à leurs ordres professionnels d’examiner la qualité des actes posés par ses deux membres. 

Or le processus ne sera rendu public que si une plainte est déposée contre les infirmières. 

Ce qui peut prendre des mois, voire des années. 

Trop tard pour apporter des correctifs.

Quant au CISSS de l’Outaouais, il refuse de commenter l’histoire, de crainte des poursuites judiciaires. 

Son mutisme se justifie peut-être d’un point de vue corporatiste. 

Mais il ne fait pas grand-chose pour rassurer la population. 

Car les gens auront beau se dire que des cas comme M. Madaire représentent l’exception, que la majorité des soins donnés au Québec sont de bonne qualité, il subsistera un doute dans leur esprit. Il leur restera la crainte de tirer un mauvais numéro – comme M. Madaire.