Suzanne Raymond-Maxwell, que l’on voit ici avec son mari Marc-André Maxwell, peine toujours à se relever de cette perte immense et de cette journée fatidique du 28 décembre 2015.

Un rapport du coroner accablant

La réanimation a « vraisemblablement » commencé 15 minutes après l’arrêt cardiorespiratoire. Les signes vitaux n’ont pas été vérifiés assez souvent. La surveillance constante a fait défaut. Telles sont quelques-unes des nombreuses lacunes identifiées par la coroner Pascale Boulay dans le décès de Marc-André Maxwell, survenu en décembre 2015 à l’Hôpital de Gatineau. Un décès « évitable », juge celle qui a demandé une enquête policière avant de rédiger cinq recommandations « pour une meilleure protection de la vie humaine ».

Dans un rapport signé vendredi dernier dont Le Droit a obtenu copie, Me Boulay revient sur les circonstances ayant mené au décès de M. Maxwell. « C’est vraiment une tragédie, souligne-t-elle en entrevue. Il a vraiment passé à travers tous les maillons du filet. »

Le rapport dresse un portrait détaillé des événements à partir du moment où le patient de 50 ans, hospitalisé « pour un sevrage alcoolique sévère », s’apprête à quitter les soins intensifs. La saturation en oxygène de M. Maxwell diminue, l’infirmière avise le médecin, mais « aucune intervention n’est faite », note Me Boulay.

Son congé des soins intensifs est reçu « sous réserve d’une surveillance complète et constante » par un préposé aux bénéficiaires (PAB). Mais l’information sur la désaturation n’est pas transmise à l’infirmière de l’unité de soins réguliers. « N’était-ce pas une information cruciale dans les circonstances devant être partagée ? », questionne la coroner.

La nuit précédant l’arrêt cardiorespiratoire, aucune prise des signes vitaux n’a été effectuée. Au matin, vers 7 h 10, M. Maxwell « est retrouvé inanimé, le teint marbré et en asystolie ».

Les examens « ont démontré que l’arrêt cardiorespiratoire n’a pas été causé par un événement cardiaque aigu ».

La coroner note que « l’enquête policière ainsi que celle du commissaire [aux plaintes] ont révélé que la formation du personnel infirmier sur l’application du Protocole de contention est déficiente ». La preuve a démontré que l’homme, attaché aux quatre membres, est allongé sur le dos, parfois avec « la tête légèrement relevée ». Pourtant, plusieurs indicateurs représentaient « des facteurs de risque importants d’une aspiration pouvant mener à une détresse respiratoire ».

« Selon le dossier médical, cet homme-là n’avait plus de raison, durant la nuit, d’être sous contention, note la coroner en entrevue. Avec une meilleure surveillance, les probabilités sont qu’il ne serait pas décédé. »

Le PAB devait signaler tout changement à l’infirmière. « Encore faut-il qu’on lui indique ce qu’il doit surveiller, écrit la coroner. […] On peut présumer que cela faisait au moins dix minutes qu’il était en arrêt cardiorespiratoire devant le PAB sans que ce dernier le réalise. Vraisemblablement, le code de réanimation a été lancé au moins 15 minutes après […] l’arrêt cardiorespiratoire. »

L’enquête du Service de police de la Ville de Gatineau (SPVG) a été demandée par Me Boulay pour « clarifier les circonstances du décès ». Cette enquête a notamment permis d’établir que le PAB « n’avait pas la connaissance pour reconnaître les signes » d’un arrêt cardiorespiratoire.

Au SPVG, on note qu’après enquête, « rien ne permettait de croire » à une infraction criminelle. Le dossier n’a donc pas été soumis au Directeur des poursuites criminelles et pénales.


C’est vraiment une tragédie. Il [Marc-André Maxwell] a vraiment passé à travers tous les maillons du filet.
Pascale Boulay, coroner

Pascale Boulay, qui conclut à « une mort accidentelle », recommande que le ministère de la Justice du Québec et la Fédération professionnelle des préposés aux bénéficiaires du Québec « parachèvent les démarches visant l’adhésion obligatoire » à la fédération « afin d’assurer une formation uniforme des membres, et d’en évaluer la qualité, le maintien et la maîtrise des connaissances ».

Elle recommande au ministère de la Santé d’effectuer « un suivi » auprès du Centre intégré de santé et de services sociaux de l’Outaouais (CISSSO) sur la mise en œuvre des recommandations du médecin examinateur et du commissaire. « Il y a souvent les mêmes lacunes qui sont identifiées, dit Me Boulay. Il y a un certain laxisme au niveau de l’échange d’informations, et l’apparence de travail en silo. Il semble qu’on ne laisse pas assez de place au jugement clinique des infirmières. »

Finalement, elle recommande à l’Ordre des infirmières et des infirmiers du Québec (OIIQ) et au Collège des médecins du Québec d’examiner « la qualité » des actes professionnels dont a bénéficié M. Maxwell entre le 26 et le 28 décembre et un suivi de l'OIIQ auprès du CISSSO pour « que les jeunes infirmières diplômées bénéficient d’un encadrement suffisant qui leur permet d’exercer leur jugement clinique sans pression indue ».

Extraits du rapport du médecin examinateur :

  • « À chaque niveau, il y a une faille, un trou. Lorsque les trous ne sont pas alignés, il n’y a pas d’accident. Dans le présent dossier, tous les trous furent alignés et M. Maxwell est passé au travers de tous les niveaux du filet de sécurité du système. C’est un tragique accident et il y a eu plusieurs responsables, mais aucun des acteurs n’était de mauvaise foi. Ce terrible accident est survenu suite à la synchronisation de toutes ces déficiences. […] Il est de mon devoir de suggérer des changements pour éviter qu’un tel drame ne se reproduise. »
  • « Au terme d’une analyse approfondie du dossier, d’une enquête et d’une révision de la littérature, je répondrai qu’il n’y a pas un, mais plusieurs responsables du décès de M. Maxwell. »

Extraits du rapport du commissaire aux plaintes :

  • « Les notes infirmières […] sont très brèves et incomplètes, et ce, sur tous les quarts de travail. »
  • « Il ne nous appartient pas d’identifier les raisons qui font en sorte que les soins infirmiers sont sous la norme attendue. Il s’agit toutefois d’une situation alarmante [à laquelle] il faut apporter une solution rapide pour éviter d’autres incidents. »

Extraits du rapport de la coroner :

  • « Il semble […] q’une confusion existe entre les médecins et les infirmières du CISSSO sur ce qui constitue une routine des signes vitaux. »
  • « Il y a ici une apparence de cloisonnement dans le travail où l’on ne prête pas attention aux évaluations faites au quart de travail précédent, qui pourtant sont suspicieuses et auraient mérité une plus grande investigation. »
  • « L’infirmière-chef du 7e Nord, dans sa déclaration à l’enquêteur du SPVG, admet que l’état clinique de M. Maxwell aurait nécessité une prise des signes vitaux aux 4-6 heures, et non de routine. […] Il n’y a aucune obligation d’attendre une prescription médicale pour réévaluer la fréquence des signes vitaux si l’état du patient requiert un suivi plus serré. »
  • « Le dossier révèle des éléments troublants qui auraient dû alerter le personnel infirmier. »
  • « L’analyse approfondie du dossier et de la preuve obtenue me permet d’établir qu’il y a eu plusieurs déficiences à de multiples niveaux. »