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Un aîné meurt après avoir reçu le mauvais médicament
Un homme est décédé après avoir reçu la prescription de celle qui occupait sa chambre d'hôpital avant lui. Une coroner formule ses recommandations pour éviter qu'une telle situation ne se reproduise à l'Hôpital de Gatineau.
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Hôpital de Gatineau: un octogénaire meurt après avoir reçu un opïoide par erreur

Un homme de 85 ans est décédé des suites d’une pneumonie d’aspiration à l’Hôpital de Gatineau, à l’automne 2017, après avoir reçu de la méthadone prescrite pour autre autre patiente, révèle le rapport d’investigation d’une coroner qui formule quatre recommandations pour éviter qu’une telle situation ne se reproduise.

Atteint d’Alzheimer et vivant une perte d’autonomie, le Gatinois William Madaire s’est présenté à l’urgence de l’Hôpital de Gatineau, le 25 octobre 2017, en raison d’une « confusion augmentée » et de « chutes fréquentes ». Les examens alors réalisés ne montrent « rien de significatif », mais son état de confusion fait en sorte qu’il est gardé à l’hôpital, relate la coroner Pascale Boulay dans son rapport.

Le 29 octobre – deux jours après son arrivée –, M. Madaire quitte l’urgence pour une unité de soins du cinquième étage. Les notes inscrites à son dossier révèlent que depuis son arrivée, « bien qu’il demeure désorienté, son état d’éveil s’améliore ». Un problème de désaturation en oxygène est décelé et une radiographie pulmonaire est demandée, mais l’examen ne montre « aucune pneumonie franche », lit-on dans le rapport de la coroner.

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Les choses ont toutefois dramatiquement basculé le même soir. « Une dose orale de méthadone de 5 mg lui est administrée par erreur sur la base erronée d’ordonnances prescrites pour une autre patiente et transcrites par erreur dans son dossier, relate Me Boulay. L’erreur n’est pas constatée sur le fait. S’ensuit un état de somnolence qui perdure deux jours selon les notes des infirmières. »

L’erreur de médication est décelée le lendemain, en après-midi. Un médecin demande alors à ce que M. Madaire reçoive de la naloxone si son rythme respiratoire descend sous un certain seuil, mais cette médication ne sera finalement pas nécessaire.

L’état de l’octogénaire se stabilise ensuite, avant de se dégrader le 1er novembre. Cette fois, une « atteinte pulmonaire » est observée par radiographie, de sorte que des antibiotiques intraveineux sont prescrits à l’octogénaire. Le lendemain, alors que « son état continue de se détériorer, M. Madaire est transféré aux soins palliatifs ». Il rendra son dernier souffle le 4 novembre.

La coroner conclut qu’il est « décédé d’une pneumonie d’aspiration suivant l’administration par erreur de méthadone non prescrite, par un membre du personnel infirmier-auxiliaire » et qu’il s’agit d’un « décès accidentel ».

Me Boulay précise que les 5 mg de méthadone qui lui ont été administrés ne représentent pas une dose létale. 

« L’analyse du dossier permet toutefois d’établir qu’elle est suffisante pour expliquer l’altération de l’état de conscience de M. Madaire, écrit la coroner. Ainsi, chez un homme âgé de 85 ans avec un état de santé fragilisé initial, l’effet sur le système dépresseur central incluant le système respiratoire et au niveau de la déglutition ne fait aucun doute. Bien que la méthadone ne soit pas la cause directe du décès, elle a contribué de manière significative au développement d’une pneumonie d’aspiration qui a mené au décès. »

Le rapport de la coroner sur ce décès contient quatre recommandations « pour une meilleure protection de la vie humaine ». 

Me Boulay recommande que le CISSSO et sa direction des soins infirmiers « s’assurent que leur personnel infirmier dans son ensemble respecte rigoureusement les principes et méthodes relatifs à l’administration des médicaments incluant la double identification du patient ». 

Il leur est aussi recommandé que le personnel infirmier élabore un « plan thérapeutique infirmier complet [...] afin de faciliter le suivi de l’évolution clinique » de chaque patient hospitalisé.

La troisième recommandation vise à ce que l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec « examine la qualité de l’acte professionnel » de l’infirmière ayant transcrit des prescriptions erronées dans le dossier de M. Madaire. 

La dernière recommandation suggère une mesure similaire à l’Ordre des infirmières et infirmiers auxiliaires du Québec pour l’employée ayant administré la méthadone au défunt.

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Méthadone administrée par erreur: «l’identité du patient n’a tout simplement pas été vérifiée»

« Plusieurs erreurs » ont été commises à l’Hôpital de Gatineau dans les jours précédant la mort de William Madaire : il y en a eu « sur le dosage, sur la médication et sur l’identité du patient », expose la coroner Pascale Boulay dans son rapport d’investigation sur le décès de l’octogénaire.

En entrevue avec Le Droit au sujet de son rapport sur le décès de M. Madaire, survenu en novembre 2017 à l’Hôpital de Gatineau, Me Boulay note que l’administration de méthadone à l’octogénaire « n’est pas la cause directe » de son décès. « Mais c’est certainement un élément contributif – et même significatif – au développement de la pneumonie d’aspiration qui, elle, a mené au décès », explique-t-elle.

La coroner souligne qu’il ne lui revient pas de déterminer si les erreurs ayant été commises « constituent des fautes », d’où ses recommandations pour que les deux ordres professionnels concernés évaluent la qualité des actes ayant été posés par une infirmière et une infirmière auxiliaire.

« Ce n’est pas quelqu’un qui a commandé une poitrine avec des frites et qui a reçu une cuisse avec des patates pilées, illustre Me Boulay en entrevue. Ce sont des erreurs sérieuses. On administre des médicaments, on administre des soins. »

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Dans le dossier de M. Madaire, Me Boulay précise dans son rapport que « la trame factuelle menant à l’erreur de médication » naît lors du transfert d’une patiente qui occupait la chambre où a été installé l’octogénaire. Les médicaments prescrits à cette patiente – 5 mg d’un antipsychotique appelé olanzapine et 0,5 mg de méthadone – sont alors notés par erreur dans le dossier de M. Madaire.

« Je trouve étonnant que l’infirmière n’ait pas réalisé dès lors son erreur puisque l’olanzapine n’est habituellement pas prescrite aux personnes âgées », écrit la coroner.

Alors que la dose de méthadone prescrite pour la patiente était de 0,5 mg, c’est plutôt une dose de 5 mg de cet opioïde qui a été administrée à M. Madaire par une infirmière auxiliaire. Or, « tout médicament, et particulièrement un opiacé, doit être administré avec la plus grande prudence et la plus grande rigueur », précise Me Boulay.

« Aucune alarme n’a résonné, soulève aussi la coroner. [...] La preuve recueillie démontre que l’infirmière auxiliaire n’a pas respecté le principe de la double identification qui vise à s’assurer que le bon patient reçoit le bon médicament à la dose prescrite. L’identité du patient n’a tout simplement pas été vérifiée. En effet, le rapport d’accident du 30 octobre 2017 indique qu’elle s’est uniquement fiée au numéro de chambre sans confirmer le nom du patient en ne vérifiant pas son bracelet, ni la médication prescrite, ni le dosage. »

Le rapport de Me Boulay souligne par ailleurs que le dossier de M. Madaire « ne suggère pas une prise en charge médicale préoccupante ». L’équipe médicale a agi « avec diligence » en ordonnant une surveillance constante de l’octogénaire dès que l’erreur lui a été signalée, estime la coroner.

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Méthadone administré par erreur: «la pointe de l’iceberg»

Les décès survenus dans des circonstances similaires à celui de William Madaire ne représentent que « la pointe de l’iceberg » d’un problème « systémique » dans le réseau de la santé, estime l’avocat spécialisé en droit médical Jean-Pierre Ménard.

Le cabinet de Me Ménard représente les proches de M. Madaire, cet octogénaire décédé à l’Hôpital de Gatineau en 2017 après avoir reçu par erreur une dose de méthadone. 

Le Centre intégré de santé et de services sociaux de l’Outaouais a reçu une mise en demeure dans ce dossier, et les procédures se poursuivent toujours.