Le 3 janvier 2018, un homme de 78 ans est mort à l’Hôpital du Saint-Sacrement après avoir avalé du désinfectant à base de peroxyde, laissé dans la salle de bain.

Produits ménagers toxiques dans les hôpitaux: «Un danger pour le public»

Le suicide d’un patient qui s’est empoisonné avec un désinfectant toxique à l’Hôpital du Saint-Sacrement était évitable, estime un coroner, qui recommande au CHU de Québec de retirer rapidement tous les contenants de produits ménagers dangereux qui sont accessibles au public dans ses hôpitaux.

Le 3 janvier 2018, Ghislain Trépanier, 78 ans, est hospitalisé à l’Hôpital du Saint-Sacrement pour des troubles cognitifs. Vers 15h, il est retrouvé en mauvais état sur la toilette. Il vient d’ingurgiter du Oxyvir, un puissant désinfectant à base de peroxyde laissé sans surveillance dans la salle de bain.

M. Trépanier dit alors à l’intervenante : «La vie ne vaut plus la peine d’être vécue.» Son état de conscience est affecté et il respire mal. Il est transféré aux soins intensifs où son état se détériore encore plus. Il reçoit ensuite des soins de confort et meurt le lendemain vers 20h30.

Évitable

Dans son rapport obtenu par Le Soleil, le coroner Pierre Guilmette estime qu’«il s’agit d’un suicide qui aurait pu être évité».

«Si le produit caustique avait été rangé de façon sécuritaire et inaccessible au public, ce monsieur-là ne serait pas décédé», dit le Dr Guilmette en entrevue au téléphone.

Début décembre 2017, Ghislain Trépanier avait été évalué à l’Hôpital du Saint-Sacrement à la suite de troubles de comportement et de difficultés à s’organiser et à fonctionner normalement. Il avait été hospitalisé en «état confusionnel», note le coroner, et un diagnostic de démence avait été porté.

Mais au fil des semaines, M. Trépanier allait mieux. Des sorties temporaires la fin de semaine s’étaient bien déroulées. Et le personnel hospitalier évaluait la possibilité de le reloger dans un établissement adapté à ses besoins.

C’est «à la surprise du personnel soignant» que, le 3 janvier 2018, le patient a avalé le désinfectant puissant, note le coroner dans son rapport. Son suicide était un «geste impulsif et non planifié», si bien que «le personnel ne pouvait déceler une telle détresse pouvant mener au geste malheureux», estime le Dr Guilmette.

Failles de sécurité

Selon le coroner, la mort de M. Trépanier soulève aussi des failles dans les mesures de sécurité prises autour des produits ménagers.

Dans son rapport, le Dr Guilmette se dit «surpris et inquiet» que des substances corrosives commerciales soient déposées «sans ménagement» dans les chambres des usagers. Il note que M. Trépanier, en raison de sa démence, était à risque. Un enfant qui visitait un proche aurait pu aussi avoir accès à ces substances dangereuses, souligne-t-il. «Je suis convaincu qu’à la maison, chez vous, vos produits caustiques, vous les rangez dans un endroit sécuritaire pour que vos enfants ou les enfants des autres n’y aient pas accès, ajoute le coroner en entrevue. C’est un peu la même logique dans un établissement de santé publique où on a une clientèle vulnérable qui peut avoir une altération au niveau du jugement, par exemple. Si on laisse un [produit] caustique fort dans une salle de bain, il va de soi qu’il y a un danger pour le public. C’est l’essence même de ma recommandation, qui fait appel au sens commun, je pense.»

Le DGuilmette note également qu’au moment d’écrire son rapport, à la fin août, le CHU de Québec l’informait que des mesures étaient en voie d’être mises en place à l’Hôpital du Saint-Sacrement. Celles-ci consistent à remplacer progressivement les désinfectants liquides déposés dans les unités de soins par des lingettes beaucoup moins dangereuses.

«Cependant, le CHU de Québec n’était pas en mesure de m’assurer de la progression de telles mesures ni de leur généralisation au sein du CHU tout entier», note le coroner.

Lingettes

Mardi, le CHU de Québec — qui comprend le Centre hospitalier de l’Université Laval (CHUL), incluant le Centre mère-enfant Soleil, l’Hôpital de l’Enfant-Jésus, l’Hôpital du Saint-Sacrement, l’Hôpital Saint-François d’Assise et L’Hôtel-Dieu de Québec — a assuré qu’il avait réagi rapidement à la suite de la mort de Ghislain Trépanier.

«Dès la survenue de cet accident, l’équipe de la gestion des risques est intervenue de façon à mettre en place des mesures destinées à éviter ce type d’événement. Ainsi, les méthodes de travail ont été révisées : aucune bouteille contenant un liquide désinfectant ne peut être laissée dans les chambres des patients», indique le porte-parole du CHU de Québec-Université Laval, Mathieu Boivin.

En marge de cette révision, le CHU de Québec explore effectivement la possibilité de recourir à des lingettes désinfectantes en remplacement de produits sous forme liquide, note M. Boivin. Déjà, certains «secteurs ciblés» dans trois des hôpitaux du CHU utilisent ces lingettes, dont l’Hôpital du Saint-Sacrement.