« Une dose orale de méthadone de 5 mg lui est administrée par erreur sur la base erronée d’ordonnances prescrites pour une autre patiente et transcrites par erreur dans son dossier », relate Me Boulay.

Hôpital de Gatineau: un octogénaire meurt après avoir reçu un opïoide par erreur

Un homme de 85 ans est décédé des suites d’une pneumonie d’aspiration à l’Hôpital de Gatineau, à l’automne 2017, après avoir reçu de la méthadone prescrite pour autre autre patiente, révèle le rapport d’investigation d’une coroner qui formule quatre recommandations pour éviter qu’une telle situation ne se reproduise.

Atteint d’Alzheimer et vivant une perte d’autonomie, le Gatinois William Madaire s’est présenté à l’urgence de l’Hôpital de Gatineau, le 25 octobre 2017, en raison d’une « confusion augmentée » et de « chutes fréquentes ». Les examens alors réalisés ne montrent « rien de significatif », mais son état de confusion fait en sorte qu’il est gardé à l’hôpital, relate la coroner Pascale Boulay dans son rapport.

Le 29 octobre – deux jours après son arrivée –, M. Madaire quitte l’urgence pour une unité de soins du cinquième étage. Les notes inscrites à son dossier révèlent que depuis son arrivée, « bien qu’il demeure désorienté, son état d’éveil s’améliore ». Un problème de désaturation en oxygène est décelé et une radiographie pulmonaire est demandée, mais l’examen ne montre « aucune pneumonie franche », lit-on dans le rapport de la coroner.

À LIRE AUSSI: 
Méthadone administrée par erreur: «l’identité du patient n’a tout simplement pas été vérifiée»
Méthadone administré par erreur: «La pointe de l’iceberg»
Chronique de Patrick Duquette: Tirer le mauvais numéro

Les choses ont toutefois dramatiquement basculé le même soir. « Une dose orale de méthadone de 5 mg lui est administrée par erreur sur la base erronée d’ordonnances prescrites pour une autre patiente et transcrites par erreur dans son dossier, relate Me Boulay. L’erreur n’est pas constatée sur le fait. S’ensuit un état de somnolence qui perdure deux jours selon les notes des infirmières. »

L’erreur de médication est décelée le lendemain, en après-midi. Un médecin demande alors à ce que M. Madaire reçoive de la naloxone si son rythme respiratoire descend sous un certain seuil, mais cette médication ne sera finalement pas nécessaire.

L’état de l’octogénaire se stabilise ensuite, avant de se dégrader le 1er novembre. Cette fois, une « atteinte pulmonaire » est observée par radiographie, de sorte que des antibiotiques intraveineux sont prescrits à l’octogénaire. Le lendemain, alors que « son état continue de se détériorer, M. Madaire est transféré aux soins palliatifs ». Il rendra son dernier souffle le 4 novembre.

La coroner conclut qu’il est « décédé d’une pneumonie d’aspiration suivant l’administration par erreur de méthadone non prescrite, par un membre du personnel infirmier-auxiliaire » et qu’il s’agit d’un « décès accidentel ».

Me Boulay précise que les 5 mg de méthadone qui lui ont été administrés ne représentent pas une dose létale. 

« L’analyse du dossier permet toutefois d’établir qu’elle est suffisante pour expliquer l’altération de l’état de conscience de M. Madaire, écrit la coroner. Ainsi, chez un homme âgé de 85 ans avec un état de santé fragilisé initial, l’effet sur le système dépresseur central incluant le système respiratoire et au niveau de la déglutition ne fait aucun doute. Bien que la méthadone ne soit pas la cause directe du décès, elle a contribué de manière significative au développement d’une pneumonie d’aspiration qui a mené au décès. »

Le rapport de la coroner sur ce décès contient quatre recommandations « pour une meilleure protection de la vie humaine ». 

Me Boulay recommande que le CISSSO et sa direction des soins infirmiers « s’assurent que leur personnel infirmier dans son ensemble respecte rigoureusement les principes et méthodes relatifs à l’administration des médicaments incluant la double identification du patient ». 

Il leur est aussi recommandé que le personnel infirmier élabore un « plan thérapeutique infirmier complet [...] afin de faciliter le suivi de l’évolution clinique » de chaque patient hospitalisé.

La troisième recommandation vise à ce que l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec « examine la qualité de l’acte professionnel » de l’infirmière ayant transcrit des prescriptions erronées dans le dossier de M. Madaire. 

La dernière recommandation suggère une mesure similaire à l’Ordre des infirmières et infirmiers auxiliaires du Québec pour l’employée ayant administré la méthadone au défunt.

+
LA RÉPONSE DU CISSSO

Dans une brève réponse fournie par écrit, le Centre intégré de santé et de services sociaux de l’Outaouais (CISSSO) affirme qu’«en tant qu’établissement responsable, [il] se fait un devoir de prendre toutes les actions nécessaires pour mettre en place les recommandations du rapport». 

«Compte tenu que des procédures sont toujours en cours, nous devons nous abstenir de réagir aux circonstances entourant le décès de M. William Madaire», a ajouté l’organisation.