Réjeanne Plouffe a rendu son dernier souffle le 5 février 2018, peu de temps après minuit. La Gatinoise de 77 ans, qui vivait seule, était arrivée à l’urgence de l’Hôpital de Gatineau sept heures plus tôt.
Réjeanne Plouffe a rendu son dernier souffle le 5 février 2018, peu de temps après minuit. La Gatinoise de 77 ans, qui vivait seule, était arrivée à l’urgence de l’Hôpital de Gatineau sept heures plus tôt.

Décès «évitable» au CISSSO: une coroner s'interroge sur la qualité de soins

Justine Mercier
Justine Mercier
Le Droit
Une coroner recommande au Centre intégré de santé et de services sociaux de l’Outaouais (CISSSO) «d’évaluer les soins dispensés» à une septuagénaire dont le «décès accidentel» et «évitable» est survenu à l’urgence de l’Hôpital de Gatineau, à l’hiver 2018.

Réjeanne Plouffe a rendu son dernier souffle le 5 février 2018, peu de temps après minuit. La Gatinoise de 77 ans, qui vivait seule, était arrivée à l’urgence de l’Hôpital de Gatineau sept heures plus tôt.

Dans son rapport d’investigation, la coroner Francine Danais explique que le 4 février, une des filles de Mme Plouffe l’a retrouvée au sol, près de son lit, avec une ecchymose au front. «Elle est restée au sol pendant 12 heures, étant trop faible pour se relever», indique Me Danais, qui estime qu’il est «fort probable que la chute ait été causée par une faiblesse».

La dame a été transportée à 17h42 à l’Hôpital de Gatineau, où aucune fracture n’a été décelée.

Quelques jours plus tôt, Réjeanne Plouffe avait terminé un traitement palliatif en oncologie, puisqu’elle souffrait d’un cancer des ovaires.

«Il n’y a aucune note au dossier quant à des recommandations post-traitement qui lui auraient été faites, soulève Me Danais dans son rapport. Les proches qui l’accompagnaient toujours à ses traitements ne se rappellent d’aucune consigne. Ce type de traitement [laissant] généralement les personnes affaiblies pendant quelques jours, il est surprenant qu’aucune consigne de ne pas rester seule n’ait été donnée.»

Pendant le cours séjour de Mme Plouffe à l’urgence à la suite de sa chute, des tests sanguins laissaient «soupçonner une souffrance myocardique», de même qu’une insuffisance rénale.

«Ces résultats étaient disponibles au personnel médical dans les minutes suivant la prise de sang», précise la coroner. Deux électrocardiogrammes passés en cours de soirée ont aussi décelé des anomalies.

«Ainsi, le personnel médical avait toutes les informations afin de détecter la présence d’une souffrance myocardique et ainsi traiter Mme Plouffe en conséquence, poursuit Me Danais. Or, il semble que cela n’ait pas été fait.»

Quarante minutes après minuit, alors que la septuagénaire était «toujours à l’urgence en attente de résultats», une infirmière a constaté qu’elle ne répondait plus «depuis quelques minutes».

La coroner se demande dans son rapport si la prise en charge de Mme Plouffe s’est «effectuée de façon suffisamment prudente» et si son état clinique et les résultats de ses examens ont «été évalués selon les meilleurs critères».

Après analyse, Me Danais a recommandé au CISSSO d’évaluer la qualité des soins reçus par Réjeanne Plouffe lors de son passage à l’urgence de l’Hôpital de Gatineau.

Il est également recommandé au CISSSO «de revoir les consignes post-traitement oncologique afin d’ajouter de ne pas demeurer seule pour une période de 24 à 48 heures après les traitements», et enfin «d’établir (ou revoir) le protocole de communication des résultats d’examens urgents afin de s’assurer que l’information soit transmise sans délai aux médecins traitants».

La famille satisfaite

L’une des filles de Mme Plouffe, Manon Bourcier, a confié que les proches ne s’attendaient pas à ce qu’elle décède aussi abruptement. «Mais on savait qu’elle était très malade», a-t-elle mentionné, en précisant que la famille n’envisage aucune poursuite dans ce dossier.

Même si sa mère n’en avait plus pour très longtemps à vivre, Mme Bourcier se dit satisfaite des recommandations de la coroner, dans la mesure où «s’il y a eu des erreurs, ça permettra d’éviter qu’elles se reproduisent.»

Le CISSSO n’a pas voulu commenter ce dossier en particulier. «Chaque rapport se veut une occasion de se questionner sur nos pratiques, a toutefois souligné l’organisation. Lorsqu’un rapport [de] coroner est reçu, une analyse et un plan d’action sont mis en place dans une optique d’améliorer la qualité des soins et des services aux usagers et permettent également d’éviter la récurrence d’événements.»