Carmela Slivar demeurait au Château Symmes depuis six ans lorsqu’elle s’est éteinte, le 24 décembre 2015, au lendemain de son admission à l’Hôpital de Hull.

Décès d'une résidente au Château Symmes: une coroner recommande une évaluation «plus rigoureuse»

L’évaluation de l’état de santé d’une résidente de 94 ans du Château Symmes ayant succombé à une pneumonie « aurait pu être plus rigoureuse », estime une coroner, qui demande la vérification du respect des critères de certification de cette résidence du secteur Aylmer.

Carmela Slivar demeurait au Château Symmes depuis six ans lorsqu’elle s’est éteinte, le 24 décembre 2015, au lendemain de son admission à l’Hôpital de Hull. Il s’agit d’une « mort naturelle » découlant d’une pneumonie, souligne la coroner Marie Pinault dans son rapport.

La Dre Pinault s’est toutefois penchée sur les jours ayant précédé le décès de la nonagénaire, qui souffrait de divers problèmes de santé. La veille de son décès, Mme Slivar a été évaluée par le médecin de la résidence, qui a entre autres noté que son « état général est diminué depuis deux jours avec une toux grasse et des crachats colorés, qu’elle ne mange et ne boit plus ».

Le médecin suspecte qu’elle souffre d’une pneumonie « et mentionne qu’elle est en détresse ». Mme Slivar est aussitôt transférée à l’urgence de l’Hôpital de Hull. Son état se dégrade rapidement « et elle devient comateuse ».

« La famille opte pour des soins de confort étant donné l’âge de la patiente, ses nombreux antécédents médicaux et la gravité de son état, rapporte la Dre Pinault. Elle décède à 19h le même jour. »

Le dossier a été transféré au Bureau du coroner en raison des inquiétudes soulevées par la famille de Mme Slivar. Une enquête policière a été demandée et a permis de conclure qu’il n’y a pas de négligence criminelle en cause.

Les proches de la défunte reprochent toutefois au personnel soignant du Château Symmes de ne pas avoir procédé à une bonne évaluation de son état de santé dans les jours précédant son décès. Un proche affirme notamment avoir appelé à la résidence, trois jours avant le décès de Mme Slivar, pour signaler qu’elle semblait éprouver de la difficulté à respirer.

« Un membre du personnel la rassure en disant que les signes vitaux sont normaux, écrit la Dre Pinault. La même situation se reproduit le 22 décembre. Une demande de visite médicale est toutefois faite ce jour-là ». Les notes d’évolution du dossier de Mme Slivar montrent toutefois qu’« il n’y a aucune entrée du 14 au 23 décembre ».

Outre l’absence de données sur la prise de signes vitaux dans le dossier de Mme Slivar dans les jours précédant son décès, la Dre Pinault souligne qu’il aurait été important de « décrire l’état clinique et d’aviser les supérieurs en place s’il ne concorde pas avec les signes vitaux ».

« Il me semble que l’évaluation de la condition de Mme Slivar aurait pu être plus rigoureuse, écrit la Dre Pinault. Un appel plus précoce au médecin de l’établissement n’aurait peut-être pas pu éviter le décès chez une patiente très fragilisée, mais aurait témoigné d’un suivi plus étroit. »

La coroner recommande donc à la direction du Château Symmes de mettre en place des mesures « pour que l’évaluation des résidents soit plus rigoureuse », tout en recommandant au Centre intégré de santé et de services sociaux de l’Outaouais (CISSSO) de vérifier « si la résidence respecte les critères de certifications émis, notamment à l’égard des soins infirmiers ».

La direction du Château Symmes n’a pas voulu commenter le dossier, tandis que le CISSSO a fait savoir que les vérifications recommandées ont été entamées.