Le coroner a enquêté sur le décès d’un homme de 81 ans, de Papineauville.

Décès d’un Papineauvillois: des doutes sur la qualité des soins

Une coroner recommande l’évaluation de la qualité des soins reçus par un octogénaire ayant rendu l’âme pendant son transport adapté entre l’Hôpital de Hull et l’Hôpital de Papineau, cinq heures à peine après avoir subi une amputation de la jambe.

Pierre Duquette, 81 ans, s’est éteint un soir de janvier 2018, neuf jours après avoir consulté au CLSC de Saint-André-Avellin pour de sévères douleurs aux pieds.

Dans son rapport d’investigation sur le décès de ce résident de Papineauville, la coroner Francine Danais indique que la visite au CLSC a provoqué le transfert du patient en ambulance à l’Hôpital de Papineau, dans le secteur Buckingham. On diagnostique alors « une ischémie (insuffisance de la circulation sanguine) de la jambe gauche causée par une thrombose aiguë », écrit Me Danais dans son rapport, dont Le Droit a obtenu copie.

Le jour de son arrivée à l’hôpital, M. Duquette a signé un document pour refuser toute réanimation. Après consultation avec deux médecins, il accepte l’amputation de sa jambe gauche, sous le genou.

Des « examens préparatoires » révèlent des risques « élevés avec une chirurgie ». « Malgré cela, aucune investigation cardiaque complémentaire n’est jugée nécessaire », relate la coroner.

L’intervention se déroule en chirurgie d’un jour à l’Hôpital de Hull, sans complication, neuf jours après la consultation initiale au CLSC.

L’amputation prend fin à 14 h 55 et M. Duquette reste sous surveillance jusqu’à 19 h 40. Les signes vitaux étant stables, il est décidé qu’il retournera à l’Hôpital de Papineau. Avant son départ, il reçoit de l’hydromorphone pour atténuer la douleur.

« Il quitte en transport adapté à 19 h 45. [...] À 19 h 55, sa respiration devient bruyante. L’infirmière demande au chauffeur de s’immobiliser afin qu’elle évalue le patient. À 19 h 58, M. Duquette ne réagit à aucun stimulus. »

En l’absence de pouls, des manœuvres sont entreprises, puis arrêtées quand le médecin de l’Hôpital de Papineau informe l’infirmière de la consigne de non-réanimation.

Dans son analyse, la coroner écrit qu’il « est surprenant de constater que malgré des antécédents médicaux de M. Duquette, l’investigation cardiaque n’ait pas été plus poussée » avant l’amputation.

« Il est également préoccupant que ce type de chirurgie, pour un patient de 81 ans présentant ces antécédents, s’effectue dans le cadre d’une chirurgie d’un jour, poursuit Me Danais. Est-ce que le transfert vers son premier lieu d’hospitalisation devait être fait le jour même, ce qui a possiblement contribué à l’infarctus auquel il a succombé ? »

La coroner se dit aussi préoccupée de savoir que les consignes de non-réanimation n’ont pas suivi le patient à l’Hôpital de Hull.

Des « observations et analyses de plaintes » effectuées par le Centre intégré de santé et de services sociaux de l’Outaouais (CISSSO) ont permis d’apprendre que ce type d’opération ne se fait généralement pas en chirurgie d’un jour, « que le patient séjourne plutôt pendant une période minimale de 24 heures et qu’il est de la prérogative médicale de décider d’un transfert ».

Me Danais ajoute qu’« aucune recommandation par le CISSSO n’est faite pour éviter qu’un tel événement se reproduise ».

Selon la coroner, M. Duquette « était en droit d’obtenir des services de qualité avec toute la compétence requise afin de ne pas mettre sa vie en jeu inutilement ».

Tout en concluant à un décès naturel, la coroner recommande au Collège des médecins du Québec et au CISSSO « d’évaluer la qualité des soins dispensés à M. Duquette […], notamment mais non limitativement les examens préopératoires effectués et leur suffisance, ainsi que la décision de le transférer cinq heures après la chirurgie ».