La coroner Géhane Kamel a révélé dans son rapport plusieurs lacunes à la Résidence Lux Gouverneur à Montréal.

La mère de l’ex-chef bloquiste Gilles Duceppe morte d’hypothermie

Hélène Rowley Hotte Duceppe, la mère de l’ex-chef bloquiste Gilles Duceppe, est bel et bien morte d’hypothermie, au bout de plusieurs heures, et non d’un malaise, indique le rapport du coroner dévoilé mardi.

Ce rapport révèle aussi une série de lacunes, dont l’une voulant qu’après quelques heures, elle aurait pu être vue à l’extérieur de sa résidence pour personnes âgées, en plein hiver, si seulement un employé avait regardé la caméra de surveillance, où on la voyait pendant de longs moments.

Me Marc-Antoine Cloutier, l’avocat mandaté par la famille, étudie maintenant la possibilité d’intenter une poursuite contre la résidence. La décision devrait être prise cette semaine.

Gilles Duceppe et sa mère, Hélène Rowley Hotte Duceppe, à Montréal, en mai 2009

Les événements

Au cours d’une conférence de presse, à Montréal, la coroner Géhane Kamel a confirmé que la femme de 93 ans avait quitté son appartement de la Résidence Lux Gouverneur à Montréal, à 4h58 à cause du déclenchement d’une alarme, mais qu’elle n’a jamais pu retourner à l’intérieur de l’édifice, la porte s’étant verrouillée. Elle portait son manteau et un chapeau, mais pas de gants.

Elle avait bien une carte d’accès, mais celle-ci ne pouvait permettre de rouvrir la porte qui s’était verrouillée après sa sortie.

Son décès est survenu le 20 janvier dernier, alors que la température ressentie atteignait moins 35 degrés et qu’il neigeait.

La coroner révèle que le système d’alarme avait été déclenché à 4h12 à cause d’une fuite de monoxyde de carbone dans la Tour 2. Mme Duceppe demeurait dans la Tour 3. Mais une pré-alarme retentit dans les trois tours, puisque la fuite de monoxyde de carbone avait été constatée dans des aires communes. L’alarme générale avait été sonnée à 4h55 par erreur dans les trois tours. Elle avait été réarmée moins de cinq minutes plus tard, pour éviter que les Tours 1 et 3 soient évacuées pour rien, mais Mme Duceppe se trouvait déjà à l’extérieur.

La caméra de surveillance a permis à la coroner de constater que Mme Rowley Duceppe a tenté à plusieurs reprises de rentrer, de sortir de la cour intérieure où elle était coincée, à cause des bancs de neige. On la voit marcher, se déplacer, s’asseoir, se coucher, tenter de réchauffer ses mains.

Dès 5h14, elle manque de force et s’assoit par terre. À 6h38, elle se couche au sol. Puis elle change fréquemment de position, tentant de se réchauffer. À 10h11, elle bouge les jambes. À 11h02, elle ne bouge plus du tout, relate la coroner.

Lacunes

Entre autres lacunes, la coroner souligne que Mme Duceppe n’avait aucun moyen de communiquer avec le personnel à l’intérieur, puisqu’il n’y avait ni interphone ni sonnette.

Un employé s’est bien rendu à la porte de secours à 8h45, puisque l’alarme sonnait toujours, parce qu’elle avait été ouverte lorsque Mme Duceppe était sortie. Mais sur la consigne des pompiers, l’employé a réarmé la porte pour interrompre l’alarme. Et il l’a fait sans vérifier si quelqu’un se trouvait à l’extérieur. Or, Mme Duceppe se trouvait là, à l’extérieur.

De plus, le détecteur de mouvements dans l’appartement de Mme Duceppe ne semble pas avoir fonctionné. Il aurait dû indiquer un mouvement vers 4h58, lorsqu’elle a quitté son appartement, mais il ne l’a pas fait. L’ingénieur qui a vérifié l’appareil a pourtant rapporté qu’il avait bien fonctionné durant la dernière année.

De même, un cadre du Service des incendies de Montréal a demandé à un employé de la résidence si la réintégration des locataires de la Tour 1 et de la Tour 3 avait été vérifiée. «Il aurait reçu une réponse affirmative», rapporte la coroner. Pourtant, Mme Duceppe était toujours à l’extérieur.

Aussi, Mme Duceppe avait un code vert, indiquant qu’elle n’avait pas besoin de soutien, alors qu’elle aurait dû avoir un code jaune, puisqu’elle avait des problèmes de surdité et portait un appareil auditif.

Une autre importante lacune réside dans le fait qu’à 8h40, après l’effervescence de la venue des pompiers, un employé est revenu s’installer à la réception, mais il n’a pas vérifié les caméras de surveillance. «La porte de sortie était pourtant captée sur ces caméras», précise la coroner.

Recommandations

La coroner fait plusieurs recommandations, parmi lesquelles celle de munir la résidence d’un système d’interphone avec sonnette aux six portes aux sorties d’urgence.

Elle recommande aussi de désigner une personne pour surveiller les caméras et s’assurer de la sécurité des résidants.

Elle recommande aussi de faire une tournée visuelle obligatoire dans les cages d’escalier et à l’extérieur des bâtiments à chaque déclenchement d’une alarme-incendie.

Elle recommande aussi de s’assurer du décompte des résidants dès le déclenchement d’une alarme incendie pour les trois tours, avec une vérification de réintégration inscrite dans le plan des mesures d’urgence.

Le Bureau du coroner rapporte que la Résidence Lux Gouverneur s’est engagée à mettre en place l’ensemble des propositions à court terme. L’administration a d’ailleurs déjà commencé à le faire, rapporte la coroner.

Poursuite ou pas

L’avocat de la famille, Me Marc-Antoine Cloutier, étudie avec la famille la possibilité d’intenter une poursuite. Il parle d’une «série d’erreurs graves qui sont très près de ce qu’on pourrait qualifier de la négligence».

«Il y a eu du va-et-vient jusqu’à 8h40, mais à 8h40 on s’assoit devant les caméras, mais on ne les regarde pas», a-t-il déploré. On ignore cependant ce que l’employé en question avait à faire comme tâches.

«Si (la résidence) s’était assurée que personne n’était à l’extérieur avant de réarmer la porte d’urgence - cet élément-là est choquant, carrément choquant», la famille aurait encore Mme Rowley Duceppe avec elle.

La famille et les proches vivent cette épreuve difficilement, a rapporté Me Cloutier. «Dans ce cas-ci, la négligence des employés et de la résidence les a carrément privés de quelques bonnes années avec leur mère.»

Y aura-t-il poursuite ou pas? «On est en train de finaliser notre analyse. On attend la réaction de la résidence pour prendre une décision finale. À ce moment, tout est envisagé. Ça penche plus vers une procédure que pas de procédure», a répondu Me Cloutier.

Réactions

La direction des Résidences Lux a publié un communiqué pour exprimer sa peine à la famille Rowley Hotte Duceppe au nom de tout le personnel et de tous les résidants. Elle a assuré que la sécurité et le bien-être des résidants «constituent une priorité absolue pour la direction» et que les recommandations formulées par la coroner «ont d’ailleurs déjà été implantées ou sont en voie de l’être».

Elle laisse par ailleurs entendre que c’est le Service de sécurité incendie qui avait le contrôle des opérations, cette nuit-là de janvier 2019.

«Lorsque les pompiers arrivent sur les lieux, ils prennent aussitôt le contrôle des bâtiments, incluant les portes d’évacuation ainsi que les résidants. À cet égard, la coroner mentionne dans son rapport que le déclenchement de l’alarme et le contrôle des lieux sont sous la responsabilité du Service de sécurité incendie de la Ville de Montréal», écrit la direction des Résidences Lux dans son communiqué.

Elle assure que sa résidence pour personnes âgées est «des plus sécuritaires offrant un milieu de vie épanouissant pour les retraités actifs dans un environnement chaleureux entourée par un personnel dévoué et attentif».

Le premier ministre François Legault a fait savoir que la ministre responsable des Aînés, Marguerite Blais, allait s’assurer de mettre en place des procédures pour que tous les centres pour personnes âgées «prennent les dispositions pour plus jamais que ce genre d’accident terrible se reproduise».