Le grand patron du Centre intégré de santé et de services sociaux de l’Outaouais (CISSSO), Jean Hébert

Le CISSSO ébranlé par le cas Maxwell

Les décès évitables comme celui de Marc-André Maxwell, « ça nous ébranle énormément comme organisation », admet le grand patron du Centre intégré de santé et de services sociaux de l’Outaouais (CISSSO), Jean Hébert.

Invité à réagir aux rapports du commissaire aux plaintes, du médecin examinateur et de la coroner ayant analysé les circonstances ayant mené au décès de M. Maxwell à l’Hôpital de Gatineau à la fin 2015, le CISSSO se dit « dédié à apporter les correctifs pour ne pas que ça se reproduise », affirme son président-directeur général.

« J’ai une pensée pour M. Maxwell et sa famille, pour les deux années qui viennent de s’écouler, a mentionné M. Hébert en entrevue avec Le Droit. Ça a été difficile. On ne peut pas remplacer la perte qu’ils ont subie, nous en sommes conscients et profondément désolés. »

M. Hébert a souligné qu’une analyse du dossier a été entamée « avant même » que la veuve de M. Maxwell ne dépose sa plainte, en novembre 2016. En prenant connaissance du dossier, M. Hébert a demandé une enquête administrative à la direction des soins infirmiers et à la direction des services professionnels, puisque « les circonstances étaient troublantes ».

Au lieu de formuler des recommandations directement au CISSSO, la coroner Pascale Boulay a demandé, dans son rapport, que ce soit le ministère de la Santé qui effectue un suivi auprès de l’organisation pour s’assurer de la mise en œuvre des recommandations du commissaire aux plaintes et du médecin examinateur.

« Le ministère, c’est un peu notre supérieur, c’est un peu comme les ordres professionnels par rapport aux professionnels, note M. Hébert. À ma compréhension, le coroner ne fait pas de suivi des recommandations mais veut s’assurer qu’elles vont être suivies. On a déjà un plan d’action et des échéanciers. »

La directrice des soins infirmiers du CISSSO, Gail Ryan, a indiqué que des changements ont notamment été apportés sur l’accueil et l’encadrement des nouvelles infirmières. Des révisions et rappels sont aussi effectués par « thèmes mensuels » afin de pouvoir « approfondir » les connaissances du personnel sur l’ensemble des unités de soins des différents établissements, a fait savoir Mme Ryan, tandis que le dossier de M. Maxwell sera revu afin que les préposés aux bénéficiaires soient mieux dirigés lorsqu’ils doivent assurer la surveillance constante d’un patient.


On ne peut pas remplacer la perte qu’ils ont subie, nous en sommes conscients et profondément désolés.
Jean Hébert, directeur général du CISSSO

Alors que la coroner Pascale Boulay recommande que les démarches visant l’adhésion obligatoire à la Fédération professionnelle des préposés aux bénéficiaires du Québec se poursuivent, Jean Hébert ne se dit pas contre l’idée. « Toute mesure qui peut encadrer le professionnel au niveau de la qualité de sa formation et du maintien de ses connaissances et de ses compétences, on ne peut pas être contre ça », dit-il en précisant que la décision ne relève toutefois pas du CISSSO.

L’organisation veut aussi sensibiliser son personnel à l’importance de déclarer les incidents, une lacune soulevée par le commissaire aux plaintes. En ce qui concerne l’utilisation des contentions et la méconnaissance du protocole à suivre par le personnel, le directeur des services professionnels du CISSSO, le Dr Guy Morissette, souligne que « ça représente un défi de mettre à jour tous les intervenants », puisque le cadre de référence du ministère à cet égard « change de façon régulière ».

Sans vouloir minimiser ce qui est arrivé à M. Maxwell, Jean Hébert souligne que le personnel du CISSSO « pose des milliers de gestes cliniques au niveau du bien-être » de la population chaque jour. « Malheureusement, ces cas-là qui arrivent, qui sont quand même très limités, […] ce n’est pas un bon indicateur de l’ensemble des soins qu’on donne à la population. » 

Le Dr Morissette note pour sa part que « la population devrait être rassurée de voir qu’on prend ça au sérieux ».