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Une coroner réitère l’importance « d’encadrer l’exercice de la profession des préposés aux bénéficiaires ».
Une coroner réitère l’importance « d’encadrer l’exercice de la profession des préposés aux bénéficiaires ».

Une coroner réitère l’importance de l’encadrement des préposés aux bénéficiaires

Claudia Blais-Thompson
Claudia Blais-Thompson
Le Droit
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Le matin du 15 juillet 2019, trois préposés aux bénéficiaires ont décelé des anomalies dans l’état de santé de Marie-Claude Laplante, une femme de 33 ans lourdement handicapée qui résidait dans une ressource spécialisée de l’Outaouais. Les employés ont mis environ trois heures avant de réagir et d’appeler les services d’urgence. C’est ce que soulève une coroner dans son rapport d’investigation, dans lequel elle réitère l’importance « d’encadrer l’exercice de la profession des préposés aux bénéficiaires ».

Mme Laplante était atteinte de paralysie cérébrale et de microcéphalie depuis la naissance. Elle était déficiente intellectuelle et communiquait en vocalisant, en plus de souffrir d’aérophagie. Elle habitait dans une ressource spécialisée s’adressant aux personnes ayant besoin d’assistance dans leur vie quotidienne.

La veille de son décès, les parents de Mme Laplante l’ont visitée en après-midi. Cette dernière s’est couchée à l’heure habituelle et « rien de particulier n’est observé, expose la coroner Pascale Boulay dans son rapport signé le mois dernier. Vers 6h, le lendemain matin, une préposée remarque que son ventre est anormalement gonflé. Après le déjeuner, cette dernière note que l’état de Mme Laplante se détériore. Aucun suivi médical n’est fait. »

Vers 8h, l’état de Mme Laplante ne s’améliore pas. Son abdomen est « protubérant » et elle est « en difficulté respiratoire. » La famille est avisée, mais aucun suivi médical n’est demandé. « À 8h35, un autre préposé avise que la respiration de Mme Laplante est superficielle. Elle tombe en arrêt cardio-respiratoire à 9 h 59. Des manœuvres de réanimation sont immédiatement entamées et l’appel aux services d’urgence est logé », rapporte Me Boulay. 

À l’arrivée des ambulanciers, ceux-ci ont poursuivi les manoeuvres de réanimation. Mme Laplante est ensuite transportée à l’Hôpital de Hull où son décès est constaté à 12h50, le 15 juillet 2019.

L’autopsie sur la dépouille de Mme Laplante conclut à « une mort naturelle » causée par « un choc hypovolémique  d’origine hémorragique secondaire à une perforation de l’intestin grêle menant à une ischémie dans le cadre d’une obstruction intestinale. »

Pas la première fois

Ce n’est pas la première fois que Me Boulay met en lumière les lacunes entourant la formation des préposés aux bénéficiaires. Une recommandation avait été formulée dans le même sens dans le dossier de Roger Brabant, mort en raison d’une bronchopneumonie, à l’Hôpital de Hull, en mai 2019.

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Elle souligne d’ailleurs dans le rapport d’investigation concernant le décès de Mme Laplante, dont Le Droit a obtenu copie, qu’il serait redondant de rédiger à nouveau les enjeux importants sur la question. Elle rappelle avoir  « porté à maintes reprises à l’attention du ministère de la Santé et des Services sociaux la nécessité d’encadrer l’exercice de la profession des préposés aux bénéficiaires. »

Me Boulay souligne aussi que le personnel de la ressource spécialisée « n’était pas qualifié pour dispenser des soins à une clientèle aussi lourde » et que la gestionnaire ne détenait « aucune formation dans le domaine de la santé ». Elle note aussi la présence sur les lieux de préposés seulement, alors qu’une infirmière auxiliaire « est parfois présente pour les prélèvements sanguins et autres actes infirmiers ».

Recommandations

Dans son rapport, Me Boulay émet la recommandation d’encadrer les activités des préposés aux bénéficiaires « pour la protection du public ».

Une autre recommandation vise la Direction des programmes déficiences du Centre intégré de santé et de services sociaux de l’Outaouais (CISSSO) suggérant « d’effectuer un suivi serré » auprès des ressources spécialisées afin de garantir que le personnel de première ligne soit suffisamment qualifié pour accueillir notamment la clientèle lourdement handicapée « et que des inspections soient faites régulièrement par le CISSSO afin de s’assurer que les consignes élaborées par les intervenants du CISSSO dans les plans de soins et les protocoles sont respectés rigoureusement ».

Réaction

Le CISSSO n’a pas voulu commenter ce rapport. L’organisation a tout de même répondu que « des mesures d’amélioration axées sur la formation du personnel, les protocoles à suivre en cas d’urgence et les processus de communication ont été travaillés et mis en place par le milieu ».

Le CISSSO a aussi soutenu avoir « à coeur la santé et la sécurité des usagers. Chaque rapport se veut une occasion de se questionner sur nos pratiques.  Lorsqu’un rapport d’un coroner est reçu, une analyse et un plan d’action sont mis en place dans une optique d’améliorer la qualité des soins et des services aux usagers et permettent également d’éviter la récurrence d’événements. »