L’ex-coroner Sylvain Truchon croit que divers ordres professionnels devraient examiner la conduite de certaines personnes en lien avec le décès d’Alma Mailloux.

Surdose de morphine à 106 ans

L’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, le Collège des médecins du Québec et la direction générale du CIUSSS Saguenay-Lac-Saint-Jean doivent examiner le traitement réservé à la centenaire Alma Mailloux, décédée d’une surdose de morphine entraînant une dépression respiratoire fatale.

Le coroner Sylvain Truchon a soumis un rapport de cinq pages, au cours des derniers jours, relativement au décès de la dame de 106 ans survenu le 3 mai 2016 au centre d’hébergement et de soins de longue durée Foyer de Bagotville.

Dans son rapport, Me Truchon parle d’une mort violente à la suite de doses de morphine administrées à la vieille dame après qu’elle soit tombée dans sa chambre.

« La revue des médicaments administrés à Mme Mailloux après sa chute suscite des questionnements. Il appert que les doses de morphine ont été administrées de façon plus ou moins égale entre le 28 avril (date de la chute) et le 3 mai (date du décès) », soutient le coroner Truchon.

Il est noté au dossier médical de la centenaire qu’elle a reçu une dose de 0,25 milligramme entre le 28 avril et le 1er mai, mais que celle-ci est passée à 2,5 mg le 2 mai et à 5 mg le 3 mai.

Ces doses auraient été de 10 et 20 fois plus élevées que les premières.

Les doses de 2,5 mg ont été données le 2 mai à 23 h 50, le 3 mai à 3 h 50 et à 5 h 40, alors que celles de 5 mg ont été administrées à 7 h 40, à 10 h 40 et à 13 h 40, la même journée. Le décès est survenu moins d’une heure plus tard.

« Les analyses du centre de toxicologie de l’Institut national de santé publique du Québec montrent une concentration de 130 nanogrammes par millilitre (ng/ml) de morphine sanguine alors que le taux létal (mortel) est de 100 ng/ml », écrit Me Truchon.

Ce dernier note aussi que la victime était dans une condition physique remarquable pour son âge, qu’elle était autonome dans sa motricité avec le support d’une marchette, qu’elle s’alimentait seule et jouissait de ses facultés mentales. Elle souffrait toutefois de surdité, de cataractes, de dégénérescence maculaire, d’hypertension artérielle et d’hypothyroïdie.

Protocole

Les membres de la famille d’Alma Mailloux avaient précédemment complété des documents afin de fixer le niveau de soins à 4, soit des soins de confort en fin de vie. 

Cela vise à éviter que le patient ne souffre, mais exclut les mesures proactives pour maintenir la personne vivante.

À la suite de la chute, la dame refusait de s’alimenter et le coroner croit que cela était sans doute dû aux blessures qu’elle s’était infligées et qui devaient la faire souffrir.

Même si la famille avait établi un protocole de soins, le document démontre que son application aurait nécessité une évaluation préalable de la condition médicale de la patiente, surtout à la suite d’un événement accidentel. 

Le coroner Truchon précise qu’il n’est pas de son ressort de se prononcer sur la responsabilité des personnes impliquées dans un décès.

Mais il s’interroge à connaître les raisons qui font qu’aucune évaluation complète n’a été faite relativement à la condition physique et voudrait savoir pourquoi le personnel n’a fait que la remettre dans son lit.

L’auteur du rapport voudrait savoir aussi pourquoi la dame n’a reçu que de la morphine et qu’est-ce qui peut expliquer que les doses ont été augmentées de façon aussi significative.

« C’est pour ces motifs que le présent rapport comprend des recommandations afin que la conduite des personnes responsables de la sécurité, des soins et de la vie de Mme Mailloux soit examinée », rédige-t-il.

Au Centre intégré universitaire de santé et services sociaux du Saguenay-Lac-Saint-Jean, Marc-Antoine Tremblay dit que le rapport du coroner sera analysé.