« La réanimation n’est pas débutée, car l’infirmière tente de trouver un document stipulant la volonté de réanimation (ou pas), elle est donc redescendue du troisième étage [...] pour aller fouiller au rez-de-chaussée (où se trouvent les dossiers) », indique le coroner Pierre Bourassa dans son rapport.

Aînée laissée inerte pendant 50 minutes

Une dame de 99 ans a été laissée « sans signes de vie » pendant près de 50 minutes sans qu’aucune manœuvre de réanimation ne soit entreprise par le personnel de la résidence Chartwell Cité-Jardin de Gatineau où elle demeurait, un décès qui a mené un coroner à formuler trois recommandations pour éviter qu’une situation similaire ne se reproduise.

Un rapport signé au printemps dernier par le coroner Pierre Bourassa se penche sur le décès de Jeanne-D’Arc Villeneuve, survenu en septembre 2017. « Lors d’une tournée régulière par le personnel soignant» de la résidence du secteur Gatineau où elle demeurait, la nonagénaire a été «retrouvée sans signes de vie ni de respiration dans sa chambre », écrit le Dr Bourassa dans son rapport, dont Le Droit a obtenu copie.

Le 911 a été appelé à 3h16, «près de 50 minutes plus tard», souligne le coroner. Le décès de Mme Villeneuve a été constaté à l’hôpital, où elle a été transportée en ambulance « sans réanimation, à la demande de la famille».

Le Dr Bourassa relate qu’«une enquête policière a été ordonnée pour faire la lumière sur les délais entre la découverte du corps de Mme Villeneuve en arrêt cardiaque et les tentatives de réanimation».

Cette enquête menée par le Service de police de la Ville de Gatineau a établi que Mme Villeneuve a été retrouvée «aux environs de 2h», dans sa chambre du troisième étage, par une préposée. Cette dernière a averti une collègue, qui a confirmé l’absence de respiration.

L’infirmière en chef, qui se trouvait à son bureau du rez-de-chaussée, a été avisée. Une fois rendue au chevet de Mme Villeneuve, elle a à son tour constaté l’arrêt cardiaque.

«La réanimation n’est pas débutée, car l’infirmière tente de trouver un document stipulant la volonté de réanimation (ou pas), elle est donc redescendue du troisième étage [...] pour aller fouiller au rez-de-chaussée (où se trouvent les dossiers)», indique le Dr Bourassa.

L’infirmière a continué ses recherches pendant «plusieurs minutes». Une préposée d’un autre étage a été appelée en renfort au troisième étage, et «la réanimation est enfin débutée». C’est à ce moment que les services d’urgence ont été appelés. Entretemps, l’infirmière avait contacté la famille de la dame pour les informer qu’elle «allait mal».

Les proches, arrivés sur place vers 3h10-3h15, ont demandé que les manœuvres «débutées tout juste quelques minutes plus tôt» soient arrêtées. «C’est donc près d’une heure que Mme Villeneuve fut laissée sans réanimation après sa découverte», précise le coroner.

L’enquête policière a démontré que la résidence possède des défibrillateurs, mais qu’ils étaient «accessible seulement à l’infirmière et que le personnel (préposé) ne sait pas où ils sont ou combien il y en a».

Il n’y a par ailleurs aucun code de couleurs ou système accessible au personnel – mis à part les dossiers médicaux – permettant d’indiquer «le niveau de soins et plus spécifiquement la non-réanimation pour un résident», souligne le Dr Bourassa. Il conclut que Mme Villeneuve est probablement décédée d’une insuffisance coronarienne aiguë et qu’il s’agit d’une «mort naturelle».

Le coroner a formulé trois recommandations, toutes destinées à la résidence Chartwell Cité-Jardin de Gatineau. Il recommande à la résidence «de familiariser son personnel à l’utilisation et à l’emplacement des défibrillateurs [...], d’élaborer un système simple, rapide et accessible à tous ses employés qui leur permettrait de savoir s’il y a lieu de débuter la réanimation ou pas, selon les directives établies par les résidents, l’équipe soignante et leur famille, [et] de rappeler à son personnel la consigne qu’en l’absence d’une directive claire de non-réanimation, celle-ci doit être entreprise immédiatement, sans délai».

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LES RECOMMANDATIONS MISES EN PLACE

Les recommandations formulées par le coroner Pierre Bourassa à la suite du décès de Jeanne-D’Arc Villeneuve ont toutes été mises en place, assure le groupe Chartwell.

La vice-présidente santé et relations gouvernementales chez Chartwell, Lucie Labbé, a indiqué au Droit qu’en plus d’avoir suivi les trois recommandations du coroner, la résidence Cité-Jardin de Gatineau est aussi allée « au-delà » en offrant des formations supplémentaires à ses employés.

«Il y a eu faute», reconnaît Mme Labbé, qui évoque une conduite «incompréhensible» de la part d’une employée qui « a été congédiée » au lendemain du décès de Mme Villeneuve.

La fille de Mme Villeneuve, Suzanne Duchesne, a tenu à préciser que malgré ce qui s’est passé, sa mère a toujours reçu de bons soins pendant les dix ans où elle a demeuré à la résidence Cité-Jardin.