Une résidente vivant dans un centre d'hébergement pour personnes âgées de Gatineau est décédée après avoir chuté de son lit.

Décès dans un CHSLD après une chute : l’encadrement des préposés recommandé

Une résidente de 92 ans d’un centre d’hébergement de Gatineau est décédée des suites des fractures subies en tombant au sol lorsqu’un préposé aux bénéficiaires a replacé son piqué sans remonter la ridelle de son lit, une mesure de prévention pourtant inscrite à son dossier. Une coroner revient à la charge et recommande un meilleur encadrement de ces employés appelés à prodiguer les soins de base aux patients.

Thérèse Gendron était « une dame menue » qui demeurait au Centre d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) Vigi de l’Outaouais, tout près de l’Hôpital de Gatineau. Ce centre est géré par le secteur privé, mais ses résidents y occupent des places octroyées et subventionnées par le réseau public.

À la demande de la coroner Pascale Boulay, le Service de police de la Ville de Gatineau (SPVG) a mené une enquête pour éclaircir les circonstances de la chute ayant mené au décès de Mme Gendron, survenu le 23 octobre 2016.

Durant la nuit du 6 octobre, soit deux semaines et demie avant son décès, un préposé s’est présenté à la chambre de Mme Gendron pour changer sa couche, un processus « normal afin d’assurer aux patients un confort et éviter qu’ils dorment dans des couches souillées », précise Me Boulay dans son rapport, dont Le Droit a obtenu copie.

Selon ce que le préposé a indiqué aux policiers, le changement de couche de Mme Gendron est interrompu « à au moins trois reprises » en raison d’appels dans d’autres chambres, « ce qui explique qu’il laisse la ridelle de droite baissée ».

La chute de la nonagénaire n’est pas survenue pendant l’absence du préposé, mais plutôt à son retour. « La preuve recueillie par les policiers révèle qu’il n’a pas remonté la ridelle droite une fois la couche changée, mais qu’il s’est placé du côté de la ridelle gauche et qu’il a soulevé le piqué pour le repositionner en soulevant par le fait même Mme Gendron qui est tombée en roulant en bas du lit n’ayant rien pour la retenir de l’autre côté et aucun coussin pour amortir la chute. »

L’enquête du SPVG exclut tout acte criminel, « mais permet d’établir que le préposé aux bénéficiaires n’a pas suivi le plan de travail tel que prescrit ». Ce plan prévoit que la ridelle droite peut être baissée « avec utilisation d’un petit coussin afin d’éviter les risques de blessures et de chute ».

Thérèse Gendron a subi une fracture de la clavicule droite, qui s’est cassée « en plusieurs fragments », de même qu’une « fracture associée de la glène qui s’étend jusqu’au corps de l’omoplate ».

Elle est retournée au CHSLD quatre jours plus tard. « Les proches sont avisés du déclin probable de sa condition, écrit Me Boulay. Le 15 octobre, elle est placée sous sédation palliative, en accord avec ses proches ». Elle rendra l’âme huit jours plus tard.

La coroner conclut que le décès de Mme Gendron est « accidentel » et qu’il découle des complications ayant suivi sa chute, « dans le contexte où les mesures prescrites de prévention des risques de chutes n’ont pas été observées ».

Tel qu’elle l’avait fait à l’automne 2017 dans le dossier du décès de Marc-André Maxwell – mort asphyxié par ses propres sécrétions alors qu’il était sous la surveillance d’un préposé de l’Hôpital de Gatineau –, Me Boulay formule une recommandation visant l’encadrement des préposés aux bénéficiaires.

Elle recommande à nouveau que le ministère de la Justice du Québec et la Fédération professionnelle des préposés aux bénéficiaires du Québec (FPBQ) « parachèvent les démarches visant l’encadrement des activités des préposés aux bénéficiaires, notamment sur la question de l’adhésion obligatoire à la FPBQ », le tout dans le but d’« assurer une formation uniforme aux membres, d’en évaluer la qualité, le maintien, ainsi que la maîtrise des connaissances par de la formation continue, pour la protection du public ».

La coroner recommande également au CHSLD Vigi de l’Outaouais de prendre « les mesures qui s’imposent pour s’assurer que son personnel observe correctement les plans de travail prescrits des patients ».

Chez Vigi Santé, l’adjointe à la direction générale, Marie-Claure Baril, a indiqué que des mesures ont été mises en place avant même que le rapport de la coroner soit terminé. Ces mesures incluent « de la formation, des rencontres d’équipe et des suivis avec les équipes pour s’assurer du suivi des plans de travail », a-t-elle fait savoir.