Le directeur des technologies biomédicales et de l'information du Centre intégré de santé et de services sociaux de l'Outaouais (CISSSO), Mohsen Vaez, a témoigné mercredi devant la coroner Julie-Kim Godin, chargée de faire la lumière sur les circonstances et les causes du décès de M. Malavoy, qui était directeur général du Muséoparc Vanier. Le septuagénaire a rendu son dernier souffle à l'Hôpital de Hull le 2 octobre 2020, en début de soirée. Après son arrivée à l'urgence la nuit précédente, il avait dû être transféré à l'Hôpital de Gatineau pour y subir un examen de tomodensitométrie (CT-scan), puisque l'appareil de l'Hôpital de Hull était «en panne». Il avait ensuite été renvoyé à l'Hôpital de Hull afin d'y subir une chirurgie pour une rupture de la rate qui causait un important saignement dans son abdomen.

M. Vaez a fait savoir que c'est en avril 2016 que le projet de remplacer le CT-scan de Hull a commencé à être planifié. L'appareil était en fonction depuis 2007 et sa durée de vie utile est d'environ dix ans. Mais selon ce qu'a indiqué M. Vaez, le ministère de la Santé n'autorise pas les remplacements avant moins de dix ans d'utilisation. Il faut généralement attendre entre dix et 15 ans pour «tous les scans qui sont remplacés au Québec», a-t-il mentionné.

À l'époque, en 2016, il était prévu que le CT-scan soit remplacé au courant de l'exercice financier 2018-2019.

Besoin d'espace

En parallèle, le CISSSO devait planifier l'acquisition d'un deuxième appareil de tomodensitométrie et d'un deuxième appareil d'imagerie par résonance magnétique pour l'Hôpital de Hull afin de mieux répondre aux besoins. Le D^r Christopher Place, radiologiste et chef du département de radiologie, a souligné que pour réaliser ce projet baptisé «Donut Land», le CISSSO devait trouver comme «faire un agrandissement par en dedans», ce qui peut avoir expliquer une partie des délais avant l'arrivée d'un deuxième CT-scan dans l'hôpital, qui agit en tant que centre régional de traumatologie.

Ce n'est qu'à l'hiver 2021 que le deuxième appareil de tomodensitométrie a pu commencer à être utilisé à l'Hôpital de Hull. Il s'agit d'une «grosse amélioration», affirme le D^r Place, puisqu'un CT-scan est «un morceau d'équipement qui est très critique dans le fonctionnement de l'hôpital au complet».

Le D^r Place a fait savoir que les listes d'attente sont tout de même «faramineuses», surtout en raison du retard accumulé pendant la pandémie et du manque criant de technologues.

Le bris dans la nuit du 1er au 2 octobre 2020

Mohsen Vaez a indiqué dans son témoignage que la panne survenue au moment où Jean Malavoy devait passer un scan représentait un «bris normal». Il s'est écoulé moins de trois heures entre le moment où le bris de l'appareil a été signalé et le moment où il était de nouveau fonctionnel. C'est pendant cette période qu'il a été décidé que M. Malavoy devait être transféré d'urgence à l'Hôpital de Gatineau pour y passer un scan.

Technicien à la maintenance et à la réparation d'appareils médicaux, Rachidi El-Amine a de son côté expliqué que cette nuit-là, il s'est rendu à l'Hôpital de Hull en moins de 20 minutes après avoir été avisé du bris.

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Recommandations

La coordonnatrice de la qualité et de l'amélioration à la direction de la qualité, de l'évaluation, de la performance et de l'éthique (DQEPE) du CISSSO, Chantal Desjardins, a quant à elle indiqué devant la coroner que l'établissement «a été proactif» dès les jours qui ont suivi le décès de M. Malavoy pour revoir tout le dossier et déterminer des pistes d'amélioration. Le cas avait été signalé à une coroner par le D^r Jean-François Brouillette, interniste et intensiviste à l'Hôpital de Hull.

Dans un rapport qu'elle a produit, la DQEPE a formulé diverses recommandations, notamment au sujet de la communication entre les intervenants et des délais de réponse et d'intervention. Le rapport détaille aussi 21 «actions» ayant été entreprises par le CISSSO à la suie de l'analyse des circonstances entourant le décès de Jean Malavoy. On y indique entre autres qu'en ayant maintenant deux scans, il y a un «risque faible» que les deux appareils soient affectés par des bris en même temps.

Suite de l'enquête publique

L'enquête publique présidée par M^e Godin doit se terminer jeudi. Le directeur des services professionnels et de la pertinence clinique du CISSSO, le D^r Nicolas Gillot, sera alors entendu. La conjointe de M. Malavoy, Carol Mundle, a également fait savoir qu'elle souhaite prendre la parole avant la fin des audiences.

La coroner Julie-Kim Godin a le mandat d'éclaircir les causes et circonstances du décès de M. Malavoy, mais elle ne peut pas se prononcer sur la responsabilité criminelle, civile ou professionnelle des personnes impliquées de près ou de loin dans ce dossier.